El TOC es un trastorno que afecta al 2% de la población. Conoce qué son las obsesiones y compulsiones, por qué surgen, los diferentes tipos que existen y cómo se trabaja en terapia para superarlo.
Toc Toc, ¿se puede? Pregunta la secretaria del Doctor Palomero antes de entrar en la sala, donde se encuentra un grupo de personas que padecen Trastorno Obsesivo Compulsivo, para comunicarles que el doctor, probablemente, esté de camino a la consulta tras haber sufrido un retraso en su vuelo.
Esperando en la consulta están, entre otros personajes: Emilio, quien sufre aritmomanía, es decir, una obsesión por los números y el cálculo compulsivo; Ana María, escrupulosa e incapaz de hacer vida normal sin la necesidad de comprobar todo el tiempo; Blanca, obsesionada por la limpieza y la contaminación; y Otto, quien padece un TOC de orden y simetría, caracterizado por la necesidad urgente de mantener todo simétrico y en un orden específico.
A partir del momento en que la secretaria les avisa del retraso, los pacientes unidos intentarán ayudarse mutuamente para superar sus compulsiones.
Esta historia pertenece a la comedia Toc Toc de 2017 con Paco León entre otros actores conocidos.
Hoy vamos a hablar del Trastorno Obsesivo-Compulsivo, un problema que si no se trata adecuadamente, tiende a la cronificación. ¿Qué es realmente el TOC? ¿Por qué aparece? ¿Y cómo se trabaja en terapia?
¿Te interesa? ¿Vamos?
¿Qué es el trastorno obsesivo compulsivo?
El TOC o trastorno obsesivo-compulsivo se caracteriza por la presencia de dos componentes esenciales:
Las obsesiones
Las compulsiones
Las obsesiones son pensamientos recurrentes y persistentes, es decir, nos asaltan constantemente y es difícil deshacerse de ellos. Se perciben como molestos, indeseados y provocan ansiedad y preocupación.
Puesto que dichas obsesiones son molestas, la persona con TOC intenta neutralizarlas por medio de las compulsiones, el segundo componente. Las compulsiones son respuestas desesperadas ante la presencia de una obsesión; es decir, comportamientos o actos mentales repetitivos que la persona se ve obligada a hacer cuando aparece la obsesión para lograr una sensación de calma.
El trastorno obsesivo compulsivo | Salud L-Mental | Salud L-Mental
A pesar de que el paciente sabe que sus compulsiones son absurdas, no puede controlarlas, no puede frenarlas.
Te pongo un ejemplo: una persona sale de casa y cierra la puerta con llave. Mientras se aleja en dirección al coche, le sobresalta el pensamiento "¿y si no he cerrado bien la puerta con llave?". Entonces regresa a comprobar. Vuelve a marcharse y cuando está cerca del coche, vuelve a asaltarle el pensamiento obsesivo. Regresa nuevamente a comprobar la puerta… Y así va pasando el tiempo hasta llegar tarde al trabajo.
¿De qué formas se presenta el TOC?
En el TOC pueden predominar las obsesiones, las compulsiones o, lo más común, una mezcla de ambos.
TOC con predominio de obsesiones: en este caso, las compulsiones parecen invisibles porque tienen lugar en la mente, no en forma de conducta observable. Por ejemplo, obsesionarse con la idea de dañar a alguien de forma deliberada y rezar o repetir una frase en nuestra mente. Esa frase repetida multitud de veces sería la compulsión no visible desde fuera.
TOC con predominio de compulsiones: en este caso, las obsesiones pueden sentirse como más difusas o generales y los actos compulsivos más notorios.
TOC mixto: este tipo es el más común y se caracteriza por la presencia de obsesiones y las correspondientes compulsiones que alivian el malestar.
Este trastorno lo padece el 2% de la población y afecta por igual a hombres y a mujeres.
Todos tenemos obsesiones y, hasta cierto punto, también alguna que otra compulsión eventual. ¿Qué hace falta para diagnosticar este trastorno en una persona? Para diagnosticar TOC, las obsesiones y compulsiones deben ocupar mucho tiempo en la vida diaria de la persona o provocar un malestar significativo en el ámbito personal, social, laboral o en otras áreas.
¿Qué síntomas y consecuencias provoca el TOC?
El TOC tiene síntomas nucleares, que son los que definen el trastorno, y síntomas asociados, que aparecen como resultado del ciclo ansiedad–rituales. Así, tenemos:
Obsesiones y compulsiones como síntomas nucleares.
Ansiedad, culpa, vergüenza, frustración, miedo, preocupación, etc., como síntomas asociados o secundarios.
Por otro lado tenemos las consecuencias del trastorno, es decir, los efectos que deja en la vida de la persona. Así, nos encontramos con:
Pérdida de tiempo en rituales, llegar tarde a los sitios o no poder cumplir con la agenda, dificultad para estudiar o trabajar, evitación de ciertas actividades o lugares, aislamiento social, problemas con los familiares al inmiscuirlos en las rutinas, generalización, etc.
Baja autoestima y agotamiento emocional.
Consecuencias físicas como dermatitis por lavado excesivo, cansancio extremo, alteraciones del sueño, dolor de cabeza y tensión muscular, entre otros.
¿Qué tipos existen?
En función del contenido de las obsesiones y compulsiones, es decir, en función del tema que obsesiona a la persona y el ritual que lleva a cabo, nos encontramos con distintos tipos de TOC. Algunas de las formas más frecuentes son:
TOC de contaminación y limpieza: miedo a gérmenes, suciedad o sustancias peligrosas. Su obsesión gira entorno a contaminarse con algo y su compulsión es el lavado y/o la desinfección excesivas, así como la evitación de aquellas situaciones, objetos, personas o pensamientos que consideran sucios o contaminados. Este tipo de TOC se siente así: "me acaba de rozar la mano con su chaqueta, ¿y si me ha pasado alguna bacteria? Tengo que lavarme inmediatamente". La persona se marcha al baño y se lava las manos durante horas hasta el punto de dejarse la piel en carne viva.
TOC de daño: la obsesión gira entorno al miedo a perder el control y herir a otros o a sí mismo/a. Las compulsiones se centran en evitar, comprobar y buscar seguridad. Por ejemplo, la persona evita coger bebés o estar cerca de niños pequeños, usar cuchillos, conducir cerca de peatones, etc. Este tipo de TOC se siente así: "el cuchillo está encima de la mesa, a unos centímetros de mí. ¿Y si se me fuera la cabeza y terminara clavándoselo a mi hijo?". La persona se aleja de la cocina e intenta no entrar más.
TOC de verificación o comprobación: miedo a causar un daño por descuido, como provocar un incendio, cometer un robo o un error grave. Su obsesión gira entorno a la idea de "fallar" y su compulsión es la de comprobar constantemente en aquellas situaciones donde un fallo podría traer consecuencias graves, como por ejemplo, cocinar (por miedo a dejar la hornilla encendida y provocar un incendio), tomar decisiones importantes (por miedo a equivocarse y ocasionar un gran daño), conducir (por miedo a atropellar a alguien o a provocar un accidente), etc. Este tipo de TOC se siente así: "¿he cerrado bien la puerta con llave?". La persona regresa a la puerta y comprueba. Se marcha, regresa otra vez a comprobar, etc.
TOC de orden, simetría o perfeccionismo: las obsesiones se caracterizan por una necesidad de que las cosas estén "perfectas", simétricas o exactas y la compulsión se basa en ordenar, contar y repetir, pero también en evitar comenzar tareas por miedo a que no queden perfectas. Este tipo de TOC se siente así: "los dos interruptores de la luz del dormitorio deben estar hacia abajo". La persona pulsará los interruptores de forma que ambos estén en la misma posición, y esto deberá ser así en toda la casa.
TOC religioso o moral: lo que les obsesiona son los pensamientos agresivos, sexuales o blasfemos indeseados y las compulsiones se basan en evitar todo aquello que pueda activar el pensamiento impuro. Por ejemplo, evitar acudir a iglesias, evitar situaciones íntimas, etc. Este tipo de TOC se siente así: "¿y si este pensamiento es impuro y ofendo a Dios?". La persona rezará y pedirá perdón para sus adentros tantas veces como necesite hasta sentirse nuevamente limpia por dentro.
Por su parte, la CIE-11 lo categoriza en función de la gravedad o tipo de insight, así nos encontramos con:
Trastorno obsesivo-compulsivo con una introspección de regular a buena: esto quiere decir que el individuo maneja la posibilidad de que sus creencias se deban al trastorno y que, por tanto, no sean ciertas. Está abierto a una explicación alternativa de su experiencia.
Trastorno obsesivo-compulsivo con una introspección deficiente o ausente: esto quiere decir que el individuo está convencido de que sus creencias son verdaderas y no acepta una explicación alternativa.
¿Por qué surge? Causas
¿Cómo ha llegado la persona a esa situación? ¿Qué causa este trastorno y qué lo mantiene activo?
Causas
El TOC es multifactorial. Esto quiere decir que muchas variables diferentes actúan a la vez y causan el trastorno.
Para empezar, la persona ya viene con una genética predisponente, es decir, que debido a la herencia genética, nació con una vulnerabilidad, una facilidad, a desarrollar este trastorno. ¿Quiere esto decir que no hay salida? No, siempre y cuando las demás variables no jueguen en contra. Las personas con un familiar con TOC tienen más probabilidad de desarrollar este trastorno. En este caso hay predisposición y probablemente también aprendizaje por observación.
A lo anterior le unimos los factores neurobiológicos, que de forma muy resumida, se refieren a las estructuras cerebrales que en las personas con TOC no funcionan adecuadamente. En concreto:
Los niveles de serotonina están alterados, lo que dificulta la regulación emocional y la inhibición de conductas repetitivas.
Hay una disfunción de los ganglios basales, encargados de filtrar pensamientos automáticos innecesarios e irrelevantes. De ahí que la persona no sea capaz de dejar pasar un determinado pensamiento desagradable.
Se da una mayor reactividad del sistema límbico, encargado de regular nuestras emociones, por lo que la persona siente mayor ansiedad ante determinados pensamientos automáticos.
La corteza prefrontal está hiperactivada. Esta sección del cerebro se encarga de analizar, entre otras muchas más cosas. Que esté hiperactivada provoca que la persona viva con la constante sensación de peligro, sobreestimando los riesgos y promoviendo la búsqueda constante de certeza.
Junto a todo lo anterior, añadimos un factor más: el psicológico. Esto es aprendizaje y estilos de pensamiento. Si una persona tiene vulnerabilidades a desarrollar un TOC y crece con unos padres que, desde pequeña, la obsesionaron con la limpieza y la pulcritud, puede suceder que esa persona desarrolle un trastorno obsesivo compulsivo de contaminación porque ha aprendido que la limpieza extrema es incuestionable. Así mismo, las personas con baja tolerancia a la frustración, perfeccionistas, con un fuerte sentido de la moral y la responsabilidad son más propensas a desarrollar TOC.
En resumen, el TOC surge cuando una vulnerabilidad biológica se combina con ciertas formas de pensamiento y experiencias vitales, y luego se mantiene por los rituales compulsivos que funcionan como un alivio inmediato pero refuerzan el problema. Veamos esto más en profundidad.
Mantenimiento
Tomemos el clásico ejemplo del joven que no consigue llegar al trabajo a tiempo porque no puede dejar de comprobar la cerradura de la puerta de su casa. Este joven cierra con llave y se marcha pero en seguida le salta el pensamiento "¿y si no he cerrado bien?". Entonces regresa a comprobar. Esta comprobación le hace sentir alivio inmediato. Este alivio funciona como un refuerzo, un premio: "me siento mal y para sentirme bien, lo único que tengo que hacer es comprobar que la cerradura esté echada". El problema es que, cuando reanuda su marcha hacia el trabajo, el pensamiento automático "¿y si no he cerrado bien?" vuelve a salir a flote y la mente sabe bien que, ante ese malestar, lo que hay que hacer es comprobar nuevamente, pues cuando lo hice anteriormente, me funcionó bien, me hizo sentir alivio.
Ahora bien, lo peor de todo este asunto es que ese alivio me deja tranquilo por un brevísimo periodo de tiempo. Después, la preocupación volverá a surgir. Realizar las comprobaciones, las rutinas, sentirme aliviado de esa manera, no es suficiente. Es más, no solo no es suficiente sino que además es perjudicial. Alimenta el trastorno.
Entonces, en conclusión:
Lo primero que aparece es el pensamiento intrusivo. Todas las personas tenemos pensamientos automáticos intrusivos, no deseados. El problema no es el pensamiento en sí, sino cómo la persona reacciona ante ese pensamiento.
Lo segundo que sucede es la interpretación negativa o catastrófica de dicho pensamiento: "este pensamiento es inmoral", "va a pasar algo malo", "esto es terrible"… En este punto se dispara la ansiedad, la culpa, el miedo, el asco… Y la persona no es capaz de descentrar su atención de sí mismo, está metido en su mundo de obsesiones y se siente incapaz de salir de ahí.
Lo tercero que surge es la necesidad de neutralizar el pensamiento para reducir la ansiedad. Esa necesidad o urgencia nos lleva a la realización de la compulsión, la cual nos va a aliviar el malestar inmediatamente.
Este alivio inmediato supone un refuerzo negativo, es decir, algo que me hace sentir mal desaparece y, por tanto, el cerebro aprende que esto es lo que tengo que hacer la próxima vez que me sienta igual de mal.
Este ciclo se repite una y otra vez manteniendo e incluso agravando el trastorno, pues el alivio será cada vez más breve e insuficiente, y el ritual más largo, frecuente y complejo.
Tratamiento
Entonces, ya sé por qué tengo TOC y cómo se mantiene. Ahora la gran pregunta: ¿qué hago para sanar?
Psicoterapia y farmacoterapia
Pues si sabemos que lo que mantiene el trastorno es la evitación y la realización de las comprobaciones y rutinas, deberemos dejar de realizarlas para que podamos sanar.
Si padeces este trastorno, seguramente me digas: "sí, claro, Lucía, así de simple". Lo sé, se siente muy mal, pero te digo una cosa: la ansiedad que sientes ante ese pensamiento no bienvenido desaparece sola después de un tiempo, sin necesidad de realizar el ritual. Solo tienes que aguantar un poquito sin evitar y sin comprobar. El malestar es temporal, confía en mí.
A este periodo de tiempo en el que la ansiedad actúa se conoce como la curva de la ansiedad. Cuando surge, alcanza el pico más alto a los minutos y desciende nuevamente hasta reducirse de forma considerable a los 30/60 minutos. Esto es aproximado, pues depende de la persona.
Abstenerse de realizar el ritual se conoce en Psicología como "prevención de respuesta" y es una parte importante del tratamiento psicoterapéutico. Dicho tratamiento consta de los siguientes componentes:
Psicoeducación: informar al paciente y sus familiares acerca del trastorno. Por ejemplo, este episodio del podcast es material psicoeducativo.
Terapia de exposición con prevención de respuesta: esto es acercar al paciente a aquello que le obsesiona y animarle a que aguante sin hacer el ritual hasta que la curva de ansiedad baje de forma considerable. Solo así podrá el cerebro aprender que nada malo sucede si no realizamos el ritual. La exposición también puede hacerse en la imaginación, aunque, como siempre digo, todo depende del caso en particular.
Terapia cognitiva: esto es trabajar con los pensamientos disfuncionales o erróneos. Por ejemplo: "si no hago el ritual, va a pasar algo malo". Nada malo va a pasar si no llevas a cabo la comprobación, es por eso que este pensamiento se tiene que trabajar para cambiarlo.
Si la psicoterapia por sí sola no produce la mejoría esperada, o si el nivel de ansiedad dificulta la participación en el tratamiento, puede ser útil añadir medicación. Los fármacos más utilizados en el TOC son los ISRS (Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Serotonina), que actúan sobre el sistema serotoninérgico, y en algunos casos la clomipramina, un antidepresivo tricíclico con eficacia demostrada para este trastorno. Atención, la medicación acompaña pero no cura. La psicoterapia es imprescindible.
Ejemplo de lo que harías en terapia
Este trastorno requiere la guía de un terapeuta especializado para que las intervenciones sean seguras y efectivas. No lo hagas solo/a en casa.
Si te asusta la idea de acudir a terapia, puedo darte un ejemplo general de lo que suele trabajarse en el tratamiento del TOC, para que te hagas una idea del enfoque y lo que se espera de ti.
Como vimos anteriormente, en terapia se utilizan técnicas como la exposición con prevención de respuesta (EPR), que consiste en acercarse a los pensamientos o situaciones que generan ansiedad de forma gradual y supervisada, evitando los rituales. A veces se emplean exposiciones imaginadas, en las que la persona describe mentalmente aquello que teme, ajustándose siempre al caso y al momento terapéutico.
Así, si por ejemplo temes haber dejado un electrodoméstico encendido, en lugar de ir a comprobar, el terapeuta puede proponerte trabajar con ese miedo mediante ejercicios de exposición en la imaginación, de forma guiada y diseñados específicamente para ti.
¡Y hasta aquí la publicación de hoy! Espero que te haya resultado de mucha ayuda. ¡Nos vemos en la próxima! ¡Un abrazo!
Lucía Ortiz, tu psicóloga en Berlín / Brandemburgo y online.
